Cùng tìm hiểu hồ sơ bệnh án của một bệnh nhân tăng huyết áp mẫu khi đi xét nghiệm tại bệnh viện sau đây:

I. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: Phùng Thị Đào Giới: Nữ Tuổi: 83 Dân tộc: Kinh.

Nghề nghiệp: Công nhân nhà máy dệt

Địa chỉ: Cao Bằng

Ngày giờ vào viện: 16 giờ ngày 12 tháng 07 năm 2017.

II. Lý do vào viện: Hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi, nôn,

III. Bệnh sử

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường, tăng huyết áp nhiều năm nay, điều trị thường xuyên bằng thuốc uống (không rõ thuốc gì) theo đơn của bệnh viện Tim, bệnh ổn định. Đợt này, bệnh nhân thấy người mệt mỏi nhiều, hoa mắt, chóng mặt, nôn. Nhập bệnh viện Tim trong tình trạng trên, huyết áp đo được lúc vào viện 180/110. Bệnh nhân được cho dùng thuốc hạ huyết áp thấy đỡ hoa mắt chóng mặt và không nôn cho đến lúc khám.

Xem thêm: [Tư vấn từ CHUYÊN GIA] Tăng huyết áp uống thuốc gì cho hạ?

IV. Tiền sử

1. Bản thân

Đái tháo đường 10 năm nay, điều trị thường xuyên bằng thuốc uống, đường huyết ổn định.

Tăng huyết áp 6 năm nay, điều trị thường xuyên bằng thuốc uống, huyết áp ổn định.

Không hút thuốc, không uống rượu, gia đình bệnh nhân có thói quan ăn mặn nhiều năm nay.

2. Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

3. Dịch tễ:

Vùng dịch tễ không có các bệnh truyền nhiễm khác

V. Khám bệnh

1. Toàn thân

Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc chậm.

Thể trạng: Béo (BMI = 25.3).

Da, niêm mạc hồng, không loét.

Không phù, không xuất huyết dưới da.

Tuyến giáp không to.

Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 90l/p Nhiệt độ: 36.5 độ.

Huyết áp : 130/80 mmHg (đã uống thuốc hạ áp) Nhịp thở: 18 l/p.

2. Khám bộ phận

2.1 Ngực:

Lồng ngực cân xứng hai bên, không giãn khoang liên sườn, không có co kéo cơ hô hấp phụ khi thở, không có tuần hoàn bàng hệ, ko có phù áo khoác, không có ổ đập bất thường, ko có dấu sao mạch nhỏ.

Rung thanh đều hai bên, không có rung miu, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 bờ trái xương ức, diện đập mỏm tim bình thường, dấu Harzer âm tính.

Phổi gõ trong, bờ trên của gan ở khoang liên sườn 6 bờ phải xương ức.

Tiếng khí phế quản rõ, to, tiếng rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, ko có tiếng rales, ko có các tiếng thổi ống thổi hang, T1, T2 nghe rõ, không có âm thổi, tim đập đều, ko có dấu hiệu chèn ép thực quản.

2.2 Bụng

Bụng cân xứng hai bên, không có vết mổ, không có sẹo, không có vết rạn da, bụng tham gia nhịp thở, không có tuần hoàn bang hệ.
Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm

2.3. Tiết niệu

Hai hố thận không căng gồ.

Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận (-).

Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.

2.4 cơ xương khớp

Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục

Các cơ không teo, không sưng nóng đỏ.

2.5 khám thần kinh

Dấu hiệu não – màng não (-).

Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý.

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Chưa phát hiện tổn thương thần kinh ngoại vi.

2.6 các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý.

VI . Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 73 tuổi, vào viện vì lý do mệt, hoa mắt, chóng mặt. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy các dấu hiệu sau:

Thể trạng béo (BMI = 25.3) , chậm chạp, tiếp xúc chậm.

Hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi

Huyết áp 180/110, mạch 90 l/p.

Ăn uống, đại tiểu tiện bình thường, không sốt.

Tiền sử tăng huyết áp 5 năm, Đái tháo đường 8 năm điều trị thường xuyên bằng thuốc uống.

Hiện tại, chúng tôi đang có một số sản phẩm hỗ trợ bệnh cao huyết áp. Các bạn có thể tham khảo cuối bài viết hoặc gọi điện ngay tới hotline để được tư vấn miễn phí.

Xem ngay: {Cảnh Báo} Chớ xem thường bệnh tăng huyết áp ở trẻ em

Chủ đề cùng chuyên mục: